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申請方法[PDFファイル/398.16KB]

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申請方法[PDFファイル/398.16KB]
妊婦健診を受けた後は、どのように申請すればいいの?
平成 27 年度
下記の書類を観音寺市保健センターまで提出してください。
、
持ってくるもの
留 意 事 項
① 妊婦一般健康診査等受診票
・健診結果が記入されていることを確認ください。
※結果の記入に費用が掛かる場合は、
事前にご相談ください。
・申請書の申請者と、請求書の口座名義人は同一氏名を記
② 『妊婦健康診査費助成申請書』
入してください。
・口座名義人は、原則として妊婦本人にしてください。
③ 『請求書』
・ゆうちょ銀行の方は、通帳をお持ちください。
・『受診者氏名、診療年月日、領収金額、医療機関の名称・
④ 領収書(原本)
所在地・電話番号、領収印』が必要です。
※医療費控除等で原本が必要な場合はご相談ください。
⑤ 母子健康手帳
⑥ 印鑑(認印でかまいません。
)
⑦ 本人確認書類(運転免許証など)
・窓口に来られる方のものが必要です。
①健診日から1年以内に申請してください。
ご注意ください
②カード支払いの場合は、カード利用明細書や通帳の確認が必要になるため、
なるべく現金払いでお願いします。
どのように助成されるのですか?
申請書に記載された助成額の合計を、指定口座へ振り込むことにより助成します。
、
(27 年 4 月受診分から、助成上限額が変更になる場合がありますが、あらかじめご了承ください。
)
様
式 番
号
助成上限額
様式①(ピンク色)
14,000 円
様式②(ピンク色)
8,200 円/回
様式③(オレンジ色)
8,000 円/回
様式⑨(シロ色)
9,800 円/回
様式④(クリーム色)
5,000 円/回
その他>✽
① 指定口座への振込みは、申請日の翌月末となります。
② 領収書の額(健診費用)が各上限以下の場合は、領収書の額とします。
③ やむを得ず、郵送での申請手続きを希望する場合は、下記までご連絡ください。
④ 観音寺市に住民票がある方が対象です。転出される方は転出先の担当課へご相談ください。
申請・お問い合せ先: 〒768-8601
香川県観音寺市坂本町一丁目1番1号
観音寺市健康増進課
☎
母子保健係
電話:0875(23)3964
受診の方法
① 県外の医療機関(助産所)ではじめて受診するとき
母子健康手帳
妊婦一般健康診査等受診票(母子保健ガイドブック内)
医療機関(助産所)宛の茶封筒
を窓口で提出して
ください
その他必要なもの(診察券等)
・健診後、結果を記入してもらった妊婦一般健康診査等受診票は、忘れずに医療機関
(助産所)から返却してもらってください。
⇒
ただし、結果の記入に文書料等の費用が発生する場合は、事前に保健センター
までご相談ください。
・領収書に必要事項(表面参考)が記載されているかご確認ください。
② 2回目以降に受診するとき
初回受診時と同様に受診してください。
(ただし、
『医療機関(助産所)宛の茶封筒』は
初回のみの提出なので、2回目以降はありません。)
③ 保健センターへの申請について
すべての健診が終了したあと(産後)にまとめて申請していただくか、もしくは適宜申
請していただいても構いません。ただし、数回に分けて申請される場合は、その都度『妊
婦健康診査費助成申請書』
『請求書』の提出が必要になりますので、予めご了承ください。
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