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身体障害者手帳居住地・氏名変更届 [80KB pdfファイル]

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身体障害者手帳居住地・氏名変更届 [80KB pdfファイル]
様式第4号(第7条関係)
身体障害者
居住地
変更届
氏 名
平成
私は 年 月 日下記のとおり
居住地
氏 名
年
月
日
を変更しましたから
お届けいたします。
フリガナ
氏 名
生年月日
㊞ ( 男 ・ 女 )
明・大・昭・平
年
月
日生
個人番号
T E L ( ) - 兵庫県知事 様
〒
1.
-
新居住地
旧居住地
ふ り が な
2.
新 氏 名
( )
ふ り が な
旧 氏 名
( )
児童生年月日
平成
年
月
3.
既交付の身体障害者手帳の記載の内容
手帳番号
手帳交付年月日
兵庫県 ・ 兵東加 昭和
その他( ) 平成
第
第
日 ( 男 ・女 )
号
号
月
障 害 名
等級
年
種
日
級
平成
年
児童との
備考
続 柄
月
日
兵庫県知事 様
高砂市福祉事務所長
㊞
居住地 を変更したので通知します。
上記のとおり身体障害者の 氏 名
身体障害者手帳記載済
(備考) 1. 児童の場合は2の( )内に児童の氏名及び個人番号を記入することとし、保護者の個人番号
は記入する必要がないこと。
2. 不要の文字は、抹消すること。
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