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悪性リンパ腫節外病変のFDG

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悪性リンパ腫節外病変のFDG
悪性リンパ腫節外病変の
FDG-PET/CT診断
関西医科大学附属枚方病院
核医学科
河 相吉
1
CTの役割:悪性リンパ腫の診療
1.
病巣の部位、範囲:病期の決定
2.
治療計画に寄与

リンパ節生検部位の決定

放射線治療範囲の決定

化学療法プロトコールの選択
3.
治療の効果判定
4.
再発病巣の検索
2
FDG-PET/CT 病期診断での意義

腫大のないリンパ節病変

CTで診断困難な部位





肝、 脾
小腸、大腸
骨皮質、骨髄
傍脊椎病変、肺病変
リンパ腫臓器病変の診断:


PET/CT
造影 CT
感度
88%
50%
特異度
100%
90%
Schaefer NG, et al. Radiology. 2004;232:823-829.3
悪性リンパ腫組織亜型とFDG集積度
1 (血液プールと同等集積)
2 (正常肝実質とほぼ同等集積)
3 (正常肝実質、血液プールよりも強い集積)
B-cell NHL

Diffuse large B-cell lymphoma

Burkitt lymphoma

Large cell and anaplastic lymphoma

Follicular lymphoma (grade 3)

Follicular lymphoma (grades 1 and 2)

Mantle cell lymphoma

MALTリンパ腫

Small lymphocytic lymphoma
2
1
1
0
0
-
3
3
3
3
2
2
3
1
Paes FM, et al. RadioGraphics 2010; 30:269–291.
4
悪性リンパ腫組織亜型とFDG集積度
1 (血液プールと同等集積)
2 (正常肝実質とほぼ同等集積)
3 (正常肝実質、血液プールよりも強い集積)
Hodgkin disease

Nodular sclerosis type

Mixed cellularity type

Lymphocyte depletion

Lymphocyte predominance type
T-cell lymphoma

Extranodal natural-killer/T-cell lymphoma

Peripheral T-cell lymphoma

Adult T-cell leukemia-lymphoma

Cutaneous T-cell lymphoma

Mycosis fungoides and Sezary syndrome
3
2-3
2-3
1
3
3
2
2
1
Paes FM, et al. RadioGraphics 2010; 30:269–291.
5
節外臓器病変







消化管:胃・小腸・大腸
肝
皮膚
副腎
精巣
乳腺
骨
6
消化管悪性リンパ腫
Lewin の基準(1978):続発性との区分
消化管に主病巣が存在する例を消化管原発リンパ
腫とする
 Dawson の基準(1961) :
所属リンパ節までに限る早期例を原発とする
 非ホジキンリンパ腫の10-20%
 節外性リンパ腫の中で最も頻度が高い.
 胃(60-80%)が最も多く,小腸(20-30%),大
腸(5-15%)の順.

胃
悪性リンパ腫
8
胃悪性リンパ腫



表層拡大型、巨大皺襞型、腫瘤形成型がある
MALTリンパ 50%、 DLBCL 40% 大部分
胃MALTリンパ腫の70-90%がピロリ菌感染


巨大皺襞型とスキルス型胃癌の鑑別点:



CTで、胃壁のびまん性肥厚、壁肥厚が強いわりに伸展性
が残存、周囲脂肪層が保たれている
MALTリンパ腫は表層拡大型、しばしば多発病変
FDG-PET :



除菌により多くは退縮する
DLBCL ではほぼ100%検出
胃MALTリンパ腫の原発巣はほとんど検出されない
所属・遠隔リンパ節、他臓器浸潤の評価が役割
9
胃悪性リンパ腫 第1例
61y/M
2013/6/26
• 腹部違和感
• 胃前庭部深掘れ潰
瘍
• 十二指腸に及ぶ
•
•
•
•
SUVmax 19.7
リンパ節陰性
Lugano分類 Ⅰ期
化療中
10
消化管悪性リンパ腫:
Lugano (ルガノ) 国際会議分類



腹腔内リンパ節浸潤、深達度を考慮
I期 消化管に限局した腫瘍:単発、多発(非連続性)
II期


腹腔内へ進展
リンパ節浸潤

II-1 限局性(胃・腸管所属リンパ節)
II-2 遠隔性(腸間膜リンパ節、傍大動脈、傍下
大静脈、骨盤腔内、鼠径部リンパ節)
IIE期
漿膜を穿通し、隣接臓器組織に浸潤
IV期
節外播種状/横隔膜上リンパ節浸潤

病期III はない

Rohatiner A, et al. Ann Oncol. 1994;5:397-400.
11
胃悪性リンパ腫 第2例
61y/M
2007/4/23
• 前医胃MALTリンパ腫
に除菌療法
• 隆起部:MALTリンパ腫
• 潰瘍部:DLBCL
• 胃SUVmax 14.2
12
胃悪性リンパ腫 第2例
61y/M
2007/4/23
• 前医胃MALTリンパ腫
に除菌療法
• 隆起部:MALTリンパ腫
• 潰瘍部:DLBCL
• リンパ節 4.3、6.4
• Lugano分類 Ⅱ-1期
13
胃悪性リンパ腫 第2例
61y/M
2008/2/12
• 前医胃MALTリンパ腫
に除菌療法
• 隆起部:MALTリンパ腫
• 潰瘍部:DLBCL
• 化療 ⑥
• 1年後 3.0ほぼ消失
• 6年後 CR持続
14
小腸
悪性リンパ腫
15
小腸悪性リンパ腫



小腸の悪性リンパ腫:DLBCL、MALTリンパ腫
が大部分を占める
十二指腸では濾胞性リンパ腫が多い
日本では,原発性小腸腫瘍に占める悪性リンパ
腫の割合が多い(30.4%).
16
小腸悪性リンパ腫 第1例
57y/M
2012/7/12
• 空腸巨大腫瘤
• 小腸内視鏡生検
• 末梢性T細胞リンパ腫
• SUVmax 21.9
• 化療中にイレウス
• SMA浸潤切除不能
17
小腸悪性リンパ腫 第1例
57y/M
2012/7/12 Sag
Cor
• 空腸巨大腫瘤
• 小腸内視鏡生検
• 末梢性T細胞リンパ腫
• SUVmax 21.9
• 化療中にイレウス
• SMA浸潤切除不能
18
小腸悪性リンパ腫





回腸末端に好発し、腸管壁の均一な肥厚を呈す
るのが典型像
内腔が狭窄する例と拡張する(動脈瘤様拡張)例
がある
線維形成性反応が乏しく、腸管閉塞を起こしにく
い点が特徴である
腸管係蹄に沿った多発集積が円弧状に配列する
パターンが小腸存在領域に認められる
生理的集積、正常リンパ組織、結核クローン病な
での肉芽炎症性疾患との鑑別が必要である
19
消化管悪性リンパ腫:穿孔・イレウス・出血

外科手術を要した消化管リンパ腫7例 -対照21例

4 イレウス(腸重積)、2 消化管穿孔、2 出血;
在原洋平ら、日消誌 2013;110:1611-8

1.
2.
3.

危険因子:3項目
全身性リンパ腫の浸潤例 > 原発性
空腸・回腸病変 > 胃、十二指腸、結腸直腸
隆起・潰瘍型 > 多発ポリープ、びまん浸潤型
有意差なし項目
年齢>60歳、DLBCL、Ki-67index≧80%
初診時に有症状、性別
20
小腸悪性リンパ腫 第2例
11y/F 女児
2013/4/25
• 腹痛、血便
• 腹部腫瘤
• SUVmax 21.9
• ラパロ下部分切除
• バーキットリンパ腫
• Murphy分類 Ⅱ期
21
小腸悪性リンパ腫 第2例
11y/F 女児
2013/7/2
• 腹痛、血便
• 腹部腫瘤
• 化療
• 2か月後 消失
22
小児悪性リンパ腫の組織型
小児の90%はNHL
 バーキットリンパ腫 (30-40%)、
 リンパ芽球性リンパ腫 (25-35%)、
 DLBCL (15-20%)、
 未分化大細胞リンパ腫 (10-20%)
23
Murphy分類:小児NHLの病期分類
stageⅠ
1) 単一の節外性病変または単一のリンパ節領域内に局在した病変
(ただし縦隔と腹部原発例は除く)
stageⅡ
1) 単一の節外性病変で領域リンパ節の浸潤を伴うもの
2) 横隔膜の同一側にある
(2a)複数のリンパ節領域の病変
(2b)複数の節外性病変(所属リンパ節浸潤の有無は問わない)
3) 肉眼的に全摘された消化管原発の病変(通常回盲部)
(隣接する腸間膜リンパ節への浸潤の有無は問わない)
stageⅢ
1) 横隔膜の両側にある
(1a)複数の節外性病変
(1b)複数のリンパ節領域にある病変
2) 胸郭内(縦隔、胸膜、胸腺)原発の病変
3) 腹部原発の広範囲におよぶ病変で、全摘不能であったもの
4) 傍脊髄または硬膜外原発の病変(他の部位への浸潤の有無は問わない)
stageⅣ
1) 発症時に中枢神経または骨髄(腫瘍細胞が25%未満)に浸潤があるもの
(原発巣は上記のいずれでもよい)
24
小腸悪性リンパ腫 第3例
55y/M
2011/8/31
• 回盲部腫瘤
• SUVmax 13.3
25
小腸悪性リンパ腫 第3例
55y/M
2011/8/31
• 回盲部腫瘤
• target サイン
• 腸重積
26
小腸悪性リンパ腫 第3例
55y/M
2011/8/31 冠状断融合像
• 回盲部腫瘤
• crescent-indoughnut サイン
• 腸重積
• 回腸 - 結腸
27
大腸
悪性リンパ腫
28
大腸悪性リンパ腫



小児ではバーキットリンパ腫、成人ではDLBCLが
多い
限局性、結節状、びまん性の集積を認める.
鑑別:生理的集積、正常リンパ組織、肉芽炎症性
疾患、痔瘻、憩室炎
29
大腸悪性リンパ腫 第1例
58y/M
2007/8/20
• 皮膚ATLくすぶり型
から急性型へ転化
• S状結腸+直腸
• 2か月後に死亡
塊状腫瘤型 (9/15例)
• 腸管 SUVmax 14.1
• リンパ節
• 陰嚢
30
大腸悪性リンパ腫 第2例
84y/M
•
•
•
•
2010/4/22
肺結節精査
肺癌多発転移と誤診
大腸内視鏡陰性
肺生検にて DLBCL
びまん浸潤型 (4/15例)
•
•
•
•
•
S状結腸
SUVmax 16.8
リンパ節
肺、肝、脾、骨
腹膜
31
大腸悪性リンパ腫 第3例
61y/M
2009/7/7
• 直腸隆起病変
• MALTリンパ腫
限局隆起型 (2/15例)
• SUVmax 2.7
32
肝
悪性リンパ腫
33
肝 悪性リンパ腫





肝原発性はきわめてまれ
続発性は非ホジキンリンパ腫の 15%
進行した悪性リンパ腫では比較的よくみられる
原発性は単発性腫瘤
続発性はびまん性浸潤型か 多発の腫瘤形成型
が多い
34
肝原発悪性リンパ腫
69y/F
2011/5/18
肝胆道系酵素異常
• 肝内胆管癌を疑っ
て肝生検を施行
• MALTリンパ腫
• 化療 CR
T2強調像
35
肝 悪性リンパ腫


びまん性浸潤型では肝腫大がない例もあり、CT
、MRIでの診断は難しくFDG-PETが検出に有用
である。
腫瘤形成型では、転移性肝腫瘍との鑑別が必要



所属領域以外のリンパ節所見の存在、
肝内の脈管が腫瘍内を貫通する、
肝内の脈管構造に対するmass effectや浸潤が少な
い
はリンパ腫を示唆できる
36
皮膚
悪性リンパ腫
37
皮膚 悪性リンパ腫


診断時に皮膚以外に病変を認めないリンパ腫
菌状息肉症はリンパ節病変の有無を問わない
- 本邦 2007 年から3年間 1,163 例
 T/NK細胞リンパ腫 (80.1%)



菌状息肉症 40.2%
成人T細胞白血病リンパ腫(ATLL) 14.6%
B細胞リンパ腫 (16.8%)

DLBCL
10.5%
38
菌状息肉症





初期には湿疹に類似した紅斑を示す
1)紅斑期
2)扁平浸潤期(局面期)
3)腫瘤期
4)内臓浸潤期
の順に進行
成人期に発症して緩徐に進行する
1)紅斑期、2)扁平浸潤期 は低悪性度
症例の10%が腫瘤期以後に進行する
内臓浸潤期は予後不良
39
菌状息肉症の皮膚病変
紅斑(Patch):
明らかな盛り上がりや浸潤
のない病変。
大きさは問わない。
色素異常、鱗屑、痂皮
や皺襞を伴うことがある。
局面(Plaque):
腫瘤(Tumor):
盛り上がりや浸潤のある病 1cm 以上の孤立性/結節性
変。
病変か、潰瘍形成した局面。
大きさは問わない。
深達性/垂直方向への増殖
色素異常、鱗屑、痂皮や毛 を示す。
包性病変を伴うことがある。
40
菌状息肉症
49y/M
2010/11/10
• 6年前皮疹
• 4年前に菌状息肉症
と診断され 加療中
• 皮膚症状悪化
CTで深部病変を指摘
• 皮膚所見のみ
• 前胸部
– SUVmax 3.4
2012/6/7
2012/6/7
• 根部リンパ節 16.0
• 肝多発結節 14.7
41
菌状息肉症
49y/M
2013/6/6
• 肝生検にてDLBCLと
診断
• R-CHOP 療法
• R-ESCHAP 療法
• R-GDP 療法
• 胸背部残存 1.9
2013/6/6
2013/6/6
• 腹部リンパ節 消失
• 肝内結節 消失
42
菌状息肉症・Sézary 症候群の病期分類




T3:腫瘤形成 1 病変またはそれ以上
M0:内臓病変なし M1: 内臓病変あり
病期診断のため推奨される検査
PET 検査で活動性があるリンパ節は組織検査の
ために採取すべき
(ISCL/EORTC 2007 年)
43
皮膚原発B細胞リンパ腫
73y/M
2010/5/21
• 2年前より右下腿に発赤腫脹を
繰り返すアテローム
• 皮膚生検にてDLBCL下肢型
(2.3%)
• SUVmax 4.5
• R-CHOP 療法 X ⑥ :CR 持続
44
菌状息肉症・Sézary 症候群以外の病期分類





T1a: 単発の病変 <直径5 cm
T1b: 単発の病変 >直径5 cm
T2a: すべての病変部位が直径15cm 未満の円
形領域に含まれる
T2b: すべての病変部位が直径15cm 超で
30cm 未満の円形領域に含まれる
T2c: すべての病変部位が直径30cm の円形領
域を超える
(ISCL/EORTC 2007 年)
45
菌状息肉症・Sézary 症候群以外の病期分類





N1: 現在あるいは以前の皮膚病変の1つの所属
リンパ節領域の病変
N2: 現在あるいは以前の皮膚病変の2つないし
それ以上の末梢リンパ節領域病変
N3: 中枢性(深在性)リンパ節病変
M: M0: 皮膚外に非リンパ節病変を認めない
M1: 皮膚外に非リンパ節病変を有する
(ISCL/EORTC 2007 年)
46
副腎
悪性リンパ腫
47
副腎 悪性リンパ腫


原発性はきわめてまれ - 英語文献70例
続発性はしばしば見られる





NHLの4%(CT)、剖検では25% に浸潤あり
両側副腎(80%)のびまん性腫大(>5cm)が典
型像
後腹膜リンパ節病変もある
診断の確定手段は、針生検 51%,手術標本 31
%,剖検標本 16%
DLBCLがほとんどである(90%)
48
両側副腎原発悪性リンパ腫 第1例
68y/M
2007/4/12
• 副腎 R/L:
• SUVmax 14.8/12.3
• サイズ 81/73mm
• 2か月前から発熱、
寝汗、体重減少
• 両側CTガイド下生検
• DLBCL
2007/10/1
• 化療 ⑥
• 副腎 R/L: 2.3/2.0
49
両側副腎原発悪性リンパ腫 第1例
68y/M
2009/7/1 MRI
• 2年後 運動性失語
• 前頭葉急性脳出血
• 脳生検 にて中枢神
経 再燃確定
• RT 縮小
T2W
FLAIR
T2*
DWI
50
副腎 悪性リンパ腫






急速な増大
副腎機能不全が多い
化学療法で1/3が奏功し、生存は 34±32か月
非奏功例 3.6±3.9か月
転移性より内部均一
FDGの高集積がみられ、治療効果を反映する
51
両側副腎原発悪性リンパ腫 第2例
71y/M
•
•
•
•
2007/4/23
右腰背部痛
右副腎腫瘍
SUVmax 17.4
85 mm
• 右腎合併切除
• 切除標本にてDLBCL
• 化療 ⑥
52
両側副腎原発悪性リンパ腫 第2例
71y/M
2008/4/4 MRI
• 治療3か月後に左片
麻痺
• 脳生検で再燃確定
T2W
FLAIR
T1W
DWI
• 放射線 50Gy CR
• 5年後健在
53
精巣
悪性リンパ腫
54
精巣 悪性リンパ腫





精巣原発悪性リンパ腫はまれ
全精巣腫瘍の5%、
NHLの2%以下
60歳以上の男性では約40~50% 最も多い
当院10例(原発性 8例、二次性 2例)



平均 59.9歳(54-81歳)
他の精巣腫瘍よりも両側発生が多い(約22%)
DLBCLが最も多い(80%以上)
55
精巣原発悪性リンパ腫 第1例
81y/M
2012/10/5
121005
• 睾丸硬結自覚
• 右精巣 48x25mm
• SUVmax 10.1
• 左 3.0
• 高位精巣摘除
• DLBCL
56
精巣 悪性リンパ腫



診断は除睾術でなされ、局所制御ともなる
FDG-PET 一側性精巣集積 鼠径部、後腹膜と
くに腎門部リンパ節集積を示す
再発部位




対側精巣: 局所照射
中枢神経系 18.7%:予防的治療を試行
多くは髄膜播種の形態を取り,脳実質内腫瘤の形態を
とるものは13-20%と比較的少ない
5年生存率 16-50%
57
精巣原発悪性リンパ腫 第2例
64y/M
2011/1/7
• 睾丸硬結自覚
• 高位精巣摘除
• DLBCL
• 左鼠径リンパ節
• SUVmax 3.5
切除にて反応性リンパ
節と判明
58
乳腺
悪性リンパ腫
59
乳腺 悪性リンパ腫







乳腺悪性腫瘍の 0.04~0.53%、節外性リンパ
腫の 1.6%、非常にまれ
原発性:乳腺と同側腋窩リンパ節以外に病変を認
めないもの
両側発生の頻度が高い (12%)
腫瘤の急速増大が特徴的
腋窩リンパ節浸潤は 33-43% にみられる
腫瘍径は大きい (平均6.1cm)
画像診断や臨床所見の特徴的所見は乏しく、術
前診断は困難
60
乳腺原発悪性リンパ腫
57y/F
2010/5/19
• 右乳腺
• SUVmax 5.5
• 診察/CTとも無所見
• 他院にて6年前乳腺原
発DLBCL
• 化療 + 全脳 40Gy
• CR
• PETのみ乳腺陽性所見
• 無治療 経過観察
2012/6/22
• 2年後2回目のPET
• 化療無効
• 初回診断から9年後
死亡
•
•
•
•
•
•
•
右乳腺腫瘤増大
SUVmax 28.7
対側乳腺
上咽頭
頚部リンパ節
腹部骨盤リンパ節
肩甲骨
61
乳腺 悪性リンパ腫

乳がんと比べて予後不良、因子
①50 歳以下、
②腫瘍径が5cm 以上、
③腋窩リンパ節転移陽性、
④同時両側発生

再燃部位




対側乳腺
9.9%
白血化
7.4%
頭蓋内
7.4%
骨、肺は少ない
62
骨
悪性リンパ腫
63
骨 悪性リンパ腫

原発性は骨のみに発生したもの




骨原発性は骨悪性腫瘍の1%以下、NHLの1%
以下
DLBCLが最も多い



所属リンパ節病変は含めてよい
骨多発例も含めるようになった
T細胞性が日本では多く10%を占める
原発性では四肢骨、体幹の扁平骨に好発
続発性では、体幹の骨に好発
64
骨悪性リンパ腫 第1例
29y/M
2007/9/27
• 人間ドックで胸部異
常陰影を指摘された
• CTガイド下生検にて
DLBCL
65
骨悪性リンパ腫 第1例
29y/M
2007/9/27
• 人間ドックで胸部異
常陰影を指摘された
• CTガイド下生検にて
DLBCL
• 腸骨 骨硬化
• SUVmax 8.3
66
骨悪性リンパ腫 第1例
29y/M
2008/6/13
• 人間ドックで胸部異
常陰影を指摘された
• CTガイド下生検にて
DLBCL
• R-CHOP⑥
• MTX+PSL 髄注
• CR
67
骨悪性リンパ腫 第2例
77y/F
2007/3/26 Sag
• 右膝関節痛でMRI
腫瘍指摘
• 右大腿骨 軟部腫瘍
• SUVmax 16.5
• 骨盤リンパ節 14.0
68
骨悪性リンパ腫 第2例
77y/F
2007/11/6
• 右膝関節痛でMRI
腫瘍指摘
•
•
•
•
R-CHOP⑥
MTX+PSL 髄注
CR
6年生存中
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骨 悪性リンパ腫の画像所見
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原発性、続発性で所見は同様である
単純写真は正常のことが多い
広い移行域を持つ溶骨性が多い
長管骨では長軸方向に広がりやすい
骨皮質は比較的保たれる
骨外軟部腫瘤が高頻度にある
初診時にしばしば病的骨折をみる
FDG-PET/CTは骨シンチよりも感度、特異度が
高い。
70
リンパ腫節外病変の画像診断の役割
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病変臓器毎の診療科を受診
臓器固有の癌腫に診断が偏るリスク
診療早期の画像検査で悪性リンパ腫の可能性を
指摘できれば、正しい診断へ迅速に到達できる
病歴、症状、臨床情報を踏まえた読影
リンパ腫の特徴的な画像所見に精通することが
肝要である
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ご清聴ありがとうございました
72
骨悪性リンパ腫 第3例
43y/F
2007/12/18
• 左大腿骨頸部骨折
• 仙骨生検DLBCL
• 仙骨、腸骨、他多発
• 軟部腫瘤
• SUVmax 26.6
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骨悪性リンパ腫 第3例
43y/F
2008/3/6
• 左大腿骨頸部骨折
• 仙骨生検DLBCL
• 化療 ⑤
• 消失 CR
• 6年生存中
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Mycosis fungoides
紅斑(Patch):
局面(Plaque):
Early patches on the buttocks. Patches and early
plaques on the buttocks.
腫瘤(Tumor):
Large ulcerated tumor on
the right arm. Note patches
and plaques in the vicinity of
the tumor.
A flat tumor with small
crusts and scales.
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当院 2012年 FDG-PET 2662件
肺がん, 652,
24%
その他, 984,
37%
悪性リンパ腫,
337, 13%
子宮がん, 146,
5%
頭頚部がん,
乳がん,
333, 13%
210, 8%
76
節外性リンパ腫の部位別頻度
症例数
(%)
胃
76
ワルダイエル輪
70
眼窩
28
小腸
22
皮下/軟部組織
22
大腸/直腸
19
骨
18
甲状腺
17
皮膚
17
精巣/前立腺
13
骨髄
13
肺/胸膜
11
鼻腔/副鼻腔
10
唾液腺
9
乳腺
7
中枢神経
4
食道
2
卵巣
1
その他
37
18.9
17.6
7.1
5.6
5.6
4.8
4.6
4.3
4.3
3.3
3.3
2.8
2.5
2.3
1.8
1.0
0.5
0.3
9.4
富田 直人(横浜市立大学)
日本医事新報
4343号 P57-62 (2007.07)
肝、副腎
77
国際予後指標
(IPI:International Prognostic Index)
アグレッシブリンパ腫の予後予測モデル
1)年齢(>60),
2)病期(≧ III期),
3)performance status(PS)(≧2),
4)LDH(>正常値),
5)節外病変数(≧2)
N Engl J Med. 1993 30;329(14):987-94.
A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma.
78
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